花ふじギフト便お申込書（ＦＡＸ専用）
・各項目にご記入、該当するものに○をお付けください。
| ご注文日 | 平成 年 月 日 | |
| ご注文者 | フリガナ （お名前） |
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| ご 住 所 | 〒 − |
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| お電話番号 | ||
| メールアドレス | ||
| ご用途 （○を付けてください） |
プレゼント・お祝い（ ）・お見舞い 仏事、法事、命日・お歳暮・お年賀・その他（ ） |
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| 形態・価格 （○を付けてください） |
■形態の選択：アレンジ/花束/鉢物（洋ラン・寄せ鉢・観葉植物（4〜9月） ■価格の選択（\5,250/\6,300/\7,350/\8400/\9,450/\10,500/\11,550 \12,600/\13,650/\13,650/\14,700/\15,750/\16,800\17,850/\18,900 \19,950/\21,000/\22,050） ■スタンド花（\15,750・\21,000） |
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| その他ご要望 | ||
| お届け先お名前 | フリガナ （お名前） |
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| お届け先住所 | 〒 − |
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| お届け先電話番号 | ||
| お届け希望日時 | 平成 年 月 日 午前中・午後・夕方・指定なし |
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| メッセージカード | （要・不要）※メッセージ文面（200文字以内） | |
ご注文ありがとうございます。下記へＦＡＸ送信をお願い致します。
ＦＡＸ：０３-３８７２-８６３４
| 有限会社 花ふじ生花店 〒110-0003東京都台東区根岸3-8-3 ＴＥＬ：０３-３８７２-８６５３ ＦＡＸ：０３-３８７２-８６３４ E-Mail：hanafuji@negishi-hanafuji.com |